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Protesi metalliche e rilascio ionico - 23 2 07

Effetti a distanza del rilascio di ioni metallo in usura della testa protesica: presentazione di un caso Sistemic effects of ionic release in wear of prosthetic head: a case report SOMMARIO Background. Gli effetti locali e sistemici correlati al rilascio ionico in caso di scollamento protesico o di usura protesica sono un evento raro. Caso clinico. Gli Autori presentano un caso di usura della testa metallica di una protesi non cementata d’anca associato a possibili complicanze sistemiche da rilascio ionico. Discussione. Scopo degli Autori è focalizzare l’attenzione su possibili complicanze a distanza non citate in letteratura. Parole chiave: Scollamento asettico, Protesi totale d’anca, Tireopatia, Rilascio ionico, Leghe cromo-cobalto SUMMARY Background. The local and sistemic effects of ionic release in prosthetic aseptic loosenig or prothesis wearing are rare. Case report. The Authors describe a case of prosthetic head wearing with distal effects depending on ionic release. Discussion. Purpose of the Authors is underlining some possible sistemic effects of ionic release not considered in litterature. Key words: aseptic loosening, total hip prosthesis, thyropathy, ionic release, chromium- cobalt alloy INTRODUZIONE La presenza di tessuto di interfaccia contente ioni metallo è il reperto anatomo-patologico intra-operatorio praticamente costante in caso di scollamento asettico di protesi totale d’anca non cementata o di rottura di una delle componenti protesiche. Il tipo di ioni presenti in tale tessuto dipende ovviamente dalla lega che costituisce il materiale protesico impiantato: leghe di acciaio inossidabile, leghe di titanio e leghe a base di cobalto (“stelliti”) con cromo, molibdeno, nichel e ferro. Da una revisione della letteratura, oltre a possibili reazioni allergiche, è emerso il problema della tossicità locale e sistemica in presenza di detriti metallici liberati dai materiali protesici. Effetti a distanza del rilascio di ioni metallo in usura della testa protesica: presentazione di un caso Ben documentate in letteratura sono le dermatosi su base allergica dopo impianto di materiali metallici: orticarie ed eczemi sistemici o locali 1. Gli ioni metallo vengono rimossi dal sistema linfatico e possono depositarsi nei linfonodi 2-5 oppure possono essere immessi nel torrente ematico come dimostrano gli alti livelli sierici riscontrati in pazienti protesizzati ed il conseguente loro accumulo in organi quali fegato, milza e cuore. Si sono osservate neuropatie legate ad elevati livelli sierici di alcuni metalli, in particolare dell’alluminio 6. Parrebbe esservi la possibilità di comparsa di neoplasie locali, ad esempio sarcomi, e sistemiche, linfomi e leucemie 7-9. Nello specifico, riguardo al caso esaminato, gli ioni Cr e Co sono in grado di indurre fenomeni di immunizzazione. Il Cr con il Ni pare avere un’azione citotossica nei confronti di fibroblasti e linfociti. Per quanto concerne il Cr è nota la sua azione nefrotossica, cardiotossica del Co. PRESENTAZIONE DEL CASO B.M., paziente di sesso maschile di 47 anni, nel 1990 venne sottoposto ad impianto di protesi totale d’anca a destra per coxartrosi primaria. L’impianto utilizzato era in lega di titanio (Ti6Al4V), con inserto di polietilene (UHMWPE) e testa in ceramica. Nel Agosto 1995, l’esame radiografico, eseguito per improvviso dolore inguinale, evidenziò una lussazione cervico-cefalica con rottura della testa in ceramica. Si procedette a reimpianto con stelo e testa metallica in lega Cr-Co-Mo. Nel Maggio 1996 comparsa di tireopatia immunogenica (diagnosi di tiroidite autoimmune con ipofunzioine pur in assenza di anticorpi antitiroidei specifici) e di polineuropatia di n.d.d. (diagnosi istologica dopo biopsia del nervo surale). Nel Settembre 1997 in seguito ad osservazione di usura della testa metallica il paziente venne ricoverato e prima di procedere a rimozione e reimpianto protesico, in ragione della patologia autoimmune tiroidea e della neuropatia, venne sottoposto ad accertamenti volti a valutare possibili lesioni locali o sistemiche da “wear debris” metallico. Il dosaggio quotidiano dei metalli presenti nelle leghe protesiche evidenziò un significativo aumento dei valori ematici ed urinari del Cr e del Co. Test cutanei per una serie estesa di metalli risultarono negativi e pertanto gli ioni metallo non sembrano aver dato luogo a sensibilizzazioni allergiche. L’immunologo non rilevò dati sufficienti a porre diagnosi di POEMS e di malattia autoimmune sistemica. In relazione alla nefrotossicità del Cr ed alla cardiotossicità del Co il paziente venne sottoposto a studio nefrologico e cardiologico. Quest’ultimo evidenziò un versamento pericardico asintomatico con possibile presenza di metallo nel liquido pericardico rilevato mediante RMN. L’endocrinologo, non essendo emersi dalla ricerca bibliografica a tutt’oggi nessi tra ipotiroidismo e metallosi cromo-cobalto, confermò la diagnosi di tireopatia immunogenica aspecifica. La funzionalità tiroidea, con terapia sostitutiva, si è normalizzata. Il neurologo confermò la diagnosi di polineuropatia sensitivo motoria di n.d.d. Attualmente i valori sierici ed urinari del cromo e del cobalto, seppur in discesa, appaiono ancora essere al di sopra della norma e pertanto non si è provveduto a reimpianto protesico. DISCUSSIONE E CONCLUSIONE Pur essendo documentati in letteratura fenomeni allergici e patologie sistemiche e locali da debris metallico in caso di impianti protesici d’anca, tali complicanze sono comunque rare. Il caso riportato è a nostro giudizio di per sé già significativo in quanto il rilascio di ioni metallo, soprattutto Cr e Co, è responsabile di una delle possibili complicanze citate nella bibliografia: la cardiopatia da cobalto. Riteniamo però che aspetto peculiare sia la presenza di possibili altri interessamenti d’organo, quali la tireopatia immunogenica e la polineuropatia sensitivo motoria da Cr-Co, di cui in letteratura, attualmente, non si è trovata alcuna riprova. Pensiamo sia doveroso, al di là della problematica terapeutica (reimpianto si o no?, quando? che tipo di lega?), evidenziare queste possibili complicanze; allo stato attuale non vi sono prove di una correlazione tra Cr e Co e l’interessamento di tali organi. Gli Autori suggeriscono pertanto, in caso di scollamento “asettico” di protesi totale d’anca, di procedere al dosaggio ematico ed urinario dei metalli presenti nella lega protesica e, se aumentato, di considerare anche la possibile presenza di alterazioni a carico della tiroide e del sistema nervoso periferico. S. Megaterio F. Galetto E. Alossa S. Capretto G.I.O.T. 2001;27:173-5 II Divisione di Ortopedia e Traumatologia, C.T.O. Torino Indirizzo per la corrispondenza: Dr. S. Megaterio, via Genova 261, 10127 Torino. Tel. 011-6065469 E-mail: matalesil@yahoo.it Ringraziamenti: si ringrazia il Dr. Massimo Borla per il materiale fornito. Ricevuto il 21 febbraio 2001 Accettato il 2 luglio 2001

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